Главная >> Заявление на прикрепление

Заявление на прикрепление

Вы можете заполнить форму для заявления на прикрепление к нашей поликлинике.

Готовый бланк будет состоять из заявления на прикрепление, информированного добровольного согласия на обработку персональных данных, согласия на медицинское вмешательство и проведения обследования на ВИЧ-инфекцию.

Все эти документы можно скачать, распечатать, подписать и принести нам в поликлинику.

Для заполнения вам будут нужны: полис ОМС, паспорт или свидетельство о рождении и СНИЛС.

Главному врачу Хорошевской А.И.
ООО "Поликлиника "Полимедика Новгород Великий"
Новгородская область, Новгородский район,
рп Панковка, улица Промышленная,
дом 1 пом.9

ЗАЯВЛЕНИЕ №
о выборе медицинской организации

Я, _____________ , прошу прикрепить

(Выберите кого прикрепить к поликлинике):

для медицинского обслуживания в ООО "Поликлиника "Полимедика Новгород Великий"

Дата рождения:

Пол: Мужской Женский

Наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС:

Номер полиса ОМС (Номер полиса указан на лицевой стороне, состоит из 16 цифр):

Дата окончания действия полиса ОМС (в случае временного полиса):

Гражданство:

Место рождения:

Место фактического проживания:

Место регистрации (если имеется):

Дата регистрации:

Выберите документ удостоверяющий личность:

Серия паспорта:
№ паспорта
выдан

Введите данные вашего иного документа:

СНИЛС:

Контактный телефон:

ФИО представителя:

Документ, на основании которого является законным представителем гражданина (документ, вид, номер, дата и место выдачи):
Документ, удостоверяющий личность представителя:
Адрес места регистрации представителя:
Адрес места проживания представителя:
Контактный телефон представителя:

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен

Выберите город

Заявление на прикрепление